事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001A1C1633717205
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師AとBで患者数名を担当しており、そのうち女性患者は2名だった。看護師Aが昼分の内服薬を確認して担当患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0068ED8C9FD8DE03
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時50分、リハビリ出棟のために、誤嚥性肺炎によりSpO2モニター装着中の患者のモニターをオフにし、看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071CA73190D79E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖性脳症で意識レベル低下している患者。就寝前のペン型インスリン皮下注射を行った後、皮膚表面が濡れており、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B4F5091C9DE88A
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
早番業務中、検査一覧を確認し、循環器患者である患者Aのレントゲン、心電図が入ってることを確認する。だが、案内す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C581571309A3AA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は急性膀胱炎でバナン錠を服用していたが、薬剤が切れた後からはトスフロキサシントシル酸塩錠へ変更の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033C2411B13F726B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00頃キュビシン静注の投与前フラッシュとして生食注シリンジ10mlの投与を他看護師に依頼し、実施したこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0391D6C8AF6BE667
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植25年目、腎機能低下あり、精査目的で入院中の方。8/5の朝、清掃員の方が患者のベッド周囲で1包化された夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A4D3F12A698E35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20 日勤看護師が薬袋の差し替えのために訪室し、薬袋を確認したところ朝食後薬のプレドニゾロン、バイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0464C3543C4B3618
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト持続皮下注射中。呼吸困難時の早送り実施の際に、シリンジ交換が必要になりポンプにセットを行おうとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0502CDB4098D7A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月1日朝〜3日夕までセフカペン内服の予定であったが10月3日昼に飲みきってしまったと報告あった。