事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D5AB0A13B66ADF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時離床センサーのスイッチが切れていたのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE615CB5B728825
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
居残り勤務者よりワニ口クリップコードの本体への接続部分が破損していたと連絡を受けた。 展開前、展開時に滅菌袋の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48DE5410D0BF01C3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食後赤外線センサーのスイッチが切れた状態で、なおかつ4点柵使用中の患者なのに柵もできていなかった。柵は足元に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FD51162C69DE7D6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
離床センサー使用患者、センサーがOFFになっていたためONにした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H568C3AD884E2A7E3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
圧迫骨折で入院中の認知症患者。サイドセンサーで対応していたが、その日はアラーム音(ピーピー音)が頻繁になるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59EC6A0FFECB316B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前にME機器のセッティングをおこなっていた。内視鏡のライトガイドを正しい位置に差したが、不安定だったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E2DA54FB6A2A6FF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センサー使用中の患者が車椅子で自室より出てきたため、トイレ介助した。自室に戻るとセンサーがOFFになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E28E174DD6E4608
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
離床センサー使用中の患者のセンサーがOFFになっているのに気がついた。センサーの電源を入れ、作動確認後、リーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD8D02B1E13D2133
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
既往にパーキンソン病があり、自宅での生活が困難となったため、リハビリ・施設調整目的にて入院となった患者。自宅で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC495CD5BE0BD90E9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入浴介助して訪室した際に、サイドセンサーの電源がOFFになっていることに気づく。センサーの電源を入れてリーダー...