事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126C1FEAECEF4AF4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パーキンソン増悪にて入院の患者。他患者のナースコール対応のため、患者の自室前を通り過ぎたところ、患者が車椅子を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D5AB0A13B66ADF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時離床センサーのスイッチが切れていたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2989724F06746C4A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
委託業者に手術一覧を渡したのち器械変更したが、委託業者に伝達を忘れ、また手術一覧の原本以外の2部を修正し忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1FB36D69964581
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パーキンソンにて16時40分に入院となった患者。安全確保が必要であり、入院後に背部センサーを設置していた。17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE5CBBBE06C0169
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、オソデ勤務であり、腰椎前方後方椎体固定術（XLIF）の器械出し看護師と交代した。担当していた器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE615CB5B728825
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残り勤務者よりワニ口クリップコードの本体への接続部分が破損していたと連絡を受けた。 展開前、展開時に滅菌袋の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48DE5410D0BF01C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食後赤外線センサーのスイッチが切れた状態で、なおかつ4点柵使用中の患者なのに柵もできていなかった。柵は足元に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FD51162C69DE7D6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
離床センサー使用患者、センサーがOFFになっていたためONにした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H568C3AD884E2A7E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
圧迫骨折で入院中の認知症患者。サイドセンサーで対応していたが、その日はアラーム音（ピーピー音）が頻繁になるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59EC6A0FFECB316B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前にME機器のセッティングをおこなっていた。内視鏡のライトガイドを正しい位置に差したが、不安定だったた...
▲
page
top