事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B84EA972F4424E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mLを２V注文するところ、１Vしか注文しなかった。 外来で投与する際、看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0728FF28866ADFDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前に3錠ずつ内服されている患者様。与薬担当の 看護師より2錠しか配薬カートにセットされていないと 連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0984040228F0863E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸穿孔再手術にてICU緊急入室。22：15帰室。 術後持続点滴オーダーなかったため主治医に報告。麻酔科依頼予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC23E927EC81ECE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月14日の夜勤帯で起立困難にて入院となった患者。持続点滴中であったが、夜間の入院であったため、医師指示の注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F2867DB3B658AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L4圧迫骨折で11／26BKP予定となり、11／22入退院支援室へ来室。（休薬指示なし） 入退院支援室でお薬手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A80223233633953
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院中の患者。血糖値が低めで経過しているため、8月15日より点滴変更の指示がでていた。休日であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D0427D5ED0FE964
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キュビシンの混注作業をしていた。初めてであったため説明書を見ながらの作業であった。7mlの生理食塩水で溶解が必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD6E94E7529FF98
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46C962EF0157AB01
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／21前期破水で入院。10／22採血を行い、促進剤使用するが未陣発。10／23採血施行後、促進剤使用し分娩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49BF38D82C581CEE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬・眠前薬を確認時に、本日開始指示が準備されず、配薬車に入っていた。処方箋はファイルに綴じてあった。他看...
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