事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2989724F06746C4A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
委託業者に手術一覧を渡したのち器械変更したが、委託業者に伝達を忘れ、また手術一覧の原本以外の2部を修正し忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE5CBBBE06C0169
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、オソデ勤務であり、腰椎前方後方椎体固定術（XLIF）の器械出し看護師と交代した。担当していた器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE615CB5B728825
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残り勤務者よりワニ口クリップコードの本体への接続部分が破損していたと連絡を受けた。 展開前、展開時に滅菌袋の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H414AD4B9C9962AE9
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
当院では次週の手術予定は前週の木曜日に決定する。木曜日の手術決め後に、整形外科主治医は膝蓋骨の抜釘を予定してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59EC6A0FFECB316B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前にME機器のセッティングをおこなっていた。内視鏡のライトガイドを正しい位置に差したが、不安定だったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA197D11DAE1C2A0A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9時頃に展開をおこなった。展開する器械が多く、手術開始後に持ち込み器械の展開を看護師とおこなった。手術進行と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9EDB0A3F8551B47
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈バイパス術の器械出しを担当していた。手術開始直前、スーチャーブーツを出し忘れたと思い、外回り看護師に展開...
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