事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0728FF28866ADFDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前に3錠ずつ内服されている患者様。与薬担当の 看護師より2錠しか配薬カートにセットされていないと 連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC23E927EC81ECE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月14日の夜勤帯で起立困難にて入院となった患者。持続点滴中であったが、夜間の入院であったため、医師指示の注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126C1FEAECEF4AF4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パーキンソン増悪にて入院の患者。他患者のナースコール対応のため、患者の自室前を通り過ぎたところ、患者が車椅子を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D5AB0A13B66ADF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時離床センサーのスイッチが切れていたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1FB36D69964581
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
パーキンソンにて16時40分に入院となった患者。安全確保が必要であり、入院後に背部センサーを設置していた。17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD6E94E7529FF98
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48DE5410D0BF01C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食後赤外線センサーのスイッチが切れた状態で、なおかつ4点柵使用中の患者なのに柵もできていなかった。柵は足元に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FD51162C69DE7D6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
離床センサー使用患者、センサーがOFFになっていたためONにした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H568C3AD884E2A7E3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
圧迫骨折で入院中の認知症患者。サイドセンサーで対応していたが、その日はアラーム音（ピーピー音）が頻繁になるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E2DA54FB6A2A6FF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサー使用中の患者が車椅子で自室より出てきたため、トイレ介助した。自室に戻るとセンサーがOFFになっていた。
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