事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4CA2A604AF735E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
栄養注入中の患者Aの栄養用保管トレイに患者Bの塩が入っていたのを、夕食の準備中に気づいた。Aのトレイに塩が2つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCB948D8C74E8EF
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
誤配膳 ムース食⇒ブレンダー食主食 摂食嚥下介入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AA6AC6E95050E77
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食堂を利用している食欲不振で全粥食を食べている患者の昼食を配膳した際に配膳途中の看護師が他のスタッフに呼ばれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587EA96425421B56
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食配膳時、西２病棟の配膳車を西３病棟へ配膳、西３病棟の配膳車を西２病棟へ配膳し、配膳した調理師がすぐに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A6DCB30C2CEDD7
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
6／30に転入してきた患者。センサーコールあり車椅子移乗見守っていた。右手で床頭台を持った際に床頭台にストッパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4602784A928814
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
もともとADL自立している患者である。ERCP時に鎮静剤使用していたが5時間経過しており意識レベル清明であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7CB5C48C774D5B6
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左大腿骨転子部骨折で入院中の患者。認知症、難聴あり、OPE後8日目。2人部屋入院中。自殺しようとしていた とこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4695A454F8CA91B
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
きざみ菜の患者に、きざんでない主菜が配膳されていた。病棟看護師から連絡を受け主菜を交換し謝罪した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF08C9117B8DD1675
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
11/17 4：40 物音がしたため訪室すると、患者本人が床に仰臥位で倒れているのを発見した。 全身状態の観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5795E16A54A572D
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院長期化によりADL低下しており下肢筋力低下していた。ADL拡大のために、看護師がトイレに手引き歩行で誘導し...
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