事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EB65AB16415E81
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
検尿予定の尿を破棄してしまった、Nsに伝え時間経過後再度試みたが採尿できず日勤へ申し送った
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E8AA97B2CA52E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬のツムラを貼っている台紙が患者Aと患者Bのものが入れ違っていた。患者Aも患者Bもツムラを内服しているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4CA2A604AF735E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
栄養注入中の患者Aの栄養用保管トレイに患者Bの塩が入っていたのを、夕食の準備中に気づいた。Aのトレイに塩が2つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB4432A6230DAF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／23入院の患者、入院前より朝食後にアルファカルシドールを内服していた。入院後よりフォルテオ処方あり開始とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38F170AAA8DB3273
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
本日朝採血オーダーが出ていた患者。血糖のスピッツ採血中に採血できなくなり、2本目のスピッツで採血を実施した。採...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H589461D8D213B5B5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参分のエフピーOD錠が他の薬と一緒に中止薬に入っていたため、金庫管理とした。また、鑑別もしていなかったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H756D033A5F4A1C8B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの朝食後薬を確認中、患者Bの食直前薬が入っていることに気がつく。昼・夕食直前薬も同様に患者Aの配薬BOX...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B5EFFB32ABA31F
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
うっ血性心不全・外傷性くも膜下出血後リハビリ目的で入院された患者。下痢が続き食事摂取ができず、主治医より8／2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83D8B66D23CB0A63
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェロベリンを処方しようとしていた。電子カルテで「フェロ」と入力し、最上段に表示された薬剤がフェロベリンだと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD8AAA99E2B51E2E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／19転棟してきた患者。西2では心電図をつけていたが西3に転棟後心電図をつけていなかった。
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