事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0645220A4DA2746E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎血流量量増加目的で、医師がドパミン塩酸塩点滴静注液600ｍｇを２ml/hでオーダー。看護師2名は、初めて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08ED1D5F38D0A857
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日のカンファレンスで中止することになっていた導尿を実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCB948D8C74E8EF
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
誤配膳 ムース食⇒ブレンダー食主食 摂食嚥下介入
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F13ACF8B14679D
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
巡視時、点滴の時間設定が間違っていた（84ml／Hだが55ml／Hになっていた。）ため担当看護師に報告する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5724CEC63986FFF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PEG注入前におむつ交換し、お尻ふきを片付けようとしたら、内服の入った板があたり床に落とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A6DCB30C2CEDD7
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
6／30に転入してきた患者。センサーコールあり車椅子移乗見守っていた。右手で床頭台を持った際に床頭台にストッパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750A764DE4F85915
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリ中に患者のズボンの裾から薬が落ちてきた。本人に確認すると、「朝飲むときに落としたやつだよ。」と発言あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H935ECA65D38C4F6E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
栄養注入を経鼻から3回／日実施中の患者。内服薬は朝と夕にあり。日勤帯11時頃に部屋持ち看護師が忙しかったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0383F60D6145FAB
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
緊急入院となり、点滴指示が出された患者。バーコード認証しようとしたところ、患者のIDが一致せず、電カルと確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5D129B39AE337A3
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
巡視時、前日の臨時の点滴ボトルに名前が貼っていなかったため担当看護師に報告した。 10時頃終了予定の点滴が13...
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