事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A7E9893AE568DF
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
再生ドリル内（保管場所）に日付（滅菌日、有効期限）が書かれていないまま棚にあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049BE163C136A082
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
細菌検査用の関節液検体に、「患者A」と記入されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0645220A4DA2746E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎血流量量増加目的で、医師がドパミン塩酸塩点滴静注液600ｍｇを２ml/hでオーダー。看護師2名は、初めて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EB65AB16415E81
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
検尿予定の尿を破棄してしまった、Nsに伝え時間経過後再度試みたが採尿できず日勤へ申し送った
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07753EC02A56E2DB
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
胸部座位、臥位のオーダーであったため、胸部座位と腹部臥位と思い込み撮影をおこなった。撮影後、主治医に確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08ED1D5F38D0A857
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日のカンファレンスで中止することになっていた導尿を実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BABF543A87583D
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
右三角骨、腹臥位OP。他NS部屋準備。確認すると左OP用になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E8AA97B2CA52E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬のツムラを貼っている台紙が患者Aと患者Bのものが入れ違っていた。患者Aも患者Bもツムラを内服しているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4CA2A604AF735E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
栄養注入中の患者Aの栄養用保管トレイに患者Bの塩が入っていたのを、夕食の準備中に気づいた。Aのトレイに塩が2つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2F36A5EF881EA8
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
THA（ALS）MDM社。初めて使用する器械で、金属ハンマー、骨頭抜去器がないため業者確認し、使用するとのこと...
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