事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B6F9021A029C0C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼摂取後看護室で車椅子乗車し過ごしていた。口唇顔面不良あり、会話成立、レベルクリア。酸素ボンベ確認すると残量な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BA186FAFACA2956
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＤの器械出しフォローについていた。医師よりペンローズドレーンを出すよう指示があり術野に出したところ、ペンロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35F55245F77F8E3B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用 回路接続： 実際は6/30ですが報告が9/30
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3619B3FBFE9824BA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
痰詰まりを起こし、人工呼吸器管理目的にてＣＵ入室患者。Ｔピース４Ｌ２８％にてオーバーナイト実施し酸素化悪化なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5847DDE149074664
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示にない使用疑い 術中は弾性ストッキングの使用でＳＣＤ不使用。医師指示もＳＣＤ記載がない いつから装着したの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F541CB87796BCD2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NICUで夜勤中、２-３Fスタッフステーションを通りがかったところ、人工呼吸器装着中の児のSpO2が70％でア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF9658346B46237
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環開始時、ダイアライザ差圧警報が鳴る。Aチャンバが空になっており、圧力ラインの付け間違い発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91E3AA9E430791B6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頸部骨折の器械だしのフォローについていた。気道式ドリルにＫワイヤーチャックを装着した。 作動確認をしよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB861F7235A4F1F9D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨骨幹部骨折にて骨折観血的手術予定の患者。特殊体位での手術予定であったため手術室の看護師からリーダー看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE09CCDE0ACD662E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下腹部のドレーンが低圧持続吸引器を使用し、吸引されていた。次の勤務帯へ申し送りをした際に、朝より通常時に比べ...
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