事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
128件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004AE918B5E15CB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬より内服していたシクロスポリンの次回処方が処方されていなかったが、 定期配薬の照らし合わせで気づかず、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A89E951AA6CC81
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ABE70AD1D1ED0F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連結管を使用しサブパック３つ連結していたが、最も患者側にあるサブパック（１１／４ １）と記載）が開通されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06729D8862661227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦの側管からナファモスタットを１２ｍｌ／Ｈ・ＣＶラインよりミダゾラム６ｍｌ／Ｈで投与中、両方の薬剤の残量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067B656ADE32B0D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／2脳梗塞で入院となった62歳の男性患者。本日13：30にA病棟より転入となる。 17：40主治医来棟。持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09614FE9BDB6DDB5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１２の２１時からの点眼投与を行えていないことを、翌日朝９時に発覚。点眼薬は看護師管理で行っていた。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA50C1F8652169F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧・脈拍低値あり内服調整中の患者。血圧・脈拍に応じて内服スキップの指示あり。定期内服と頓服で同様の薬剤処方あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D136C2E67F642E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前の血糖測定後、血糖が高かったためインシュリンスライディングスケールを確認。Ｗチェックを行おうとした際、夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1438BB59F1AA0634
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２回／日のグリセレブ２００ｍｌを３時間で投与した。１５：００代）ＩＣＵ重症指示簿には点滴の投与流量記載がなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17465F27365D825C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00 残900mlで線を引き滴下が落ちていることを確認した。 19：00 17時の時から目視で50ml近...
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