事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063C4ABE04FA1986
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該日、責任番として勤務していた。 朝入室患者のラウンドを行った際、当患者のNHFの温度表示が39.1℃であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0935894FF759CBBC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステントグラフト内挿術の器械だしを担当していた。手術終了後、器械の点数確認を実施し、サプライへ洗浄を依頼した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1AAA3C81A92B27
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／27 16：00頃 当事者が１４：00より患者に電気毛布の使用を始めたが、電源が入っていなかったこと、ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDF6E856CE88FF5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月14日、半月板切除術の器械出しをしていた。 術前に器械シートをみて器械をカウントし、手術に入った。 手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D4E4A6E940390B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶ使用中の患者の加温加湿器の電源が入っていないことに夜勤者との申し送り時に夜勤者から指摘され気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C10A5F1E048884
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９月２３日１９時頃、ＮＩＢＰでの最終血圧測定が１５：５９であり、定時測定されていないことを発見。セントラルモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H171A64B23DBDAC74
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管した患者に使用した蛇管を看護師Aが片付けをしていた。看護師Aより「この黄色ゴムってここの接続でしたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H193ACAEA94127D32
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時頃に16時半から23時の間7時間、Spo2モニターが外れていたと同職者からの指摘され発覚。 18時頃バイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFDDFB1F345A3EC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工関節置換術の手術開始直前。器械だし担当のため手洗いガウン装着後に手術準備をしていた。 パワーツールにバッテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0FD41B90379FD6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向け、11／5にPCAポンプLegacyへ変更した。開始時に薬局よりオキシコドン注（10ｍｇ／1ｍｌ／A...
▲
page
top