事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005FE50EB678C6E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎、COPD増悪にて入院中の患者。安静のため欠食となっており輸液ポンプ使用し24時間転々来施行していた。入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D968686DB72A3
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
健診胃X線検査にて、患者登録を怠ってしまい、前回患者の名前で撮影をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0274CBD9A374BA75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より助産師に「抗生剤3日間出します」と指示あり。オーダー内容を確認後実施した。 翌日切迫早産の患者に抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031958FF419BC32C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日9時頃に硝酸イソソルビドテープの貼り替えを実施している。9月23日9時頃に硝酸イソソルビドテープを貼付した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0406E704F15BCB97
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻からの経管栄養が指示されている患者で、他スタッフが経管栄養の準備を行った。容器に必要量の製剤が注がれており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A7C7F86455989D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
レバミピドとカロナールを1錠ずつ多く内服した可能性があり、主治医報告し夕分のレバミピドとカロナールはSKIPす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0513BF0DD7207786
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
MDtwinで入院中の患者に対して、夜勤者より21:30頃「混注」の依頼があった。ポケットチャートを持ち、薬作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A4BB2DBE210087
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/29夜勤勤務時の内服確認時に日勤帯での配薬BOXに配薬ができておらず、その時点で確認できていなかった。日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061A6D4BE23176B3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にメロペネム0.5g1瓶+5%糖液100mlキット:50mlのオーダーがされていた。 HD中であったため...