事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EF403B9F61764F7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡胃切除術の外回り看護であった。早めにカウントにとりかかりたい気持ちも分かるため、再度ガーゼを合わすことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FA53B8EE258F4BA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2：26頃に人工呼吸器から異常音が鳴り、訪室すると異常警報と表示されていた。 タッチパネルを触ろうとしたが、設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H662FE1FEFDF980E2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本児のＳＰＯ２＝８７％であり下降傾向であったため、ジャクソンリースにて陽圧換気実施する。その際、呼吸器回路を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CDBF35A0A848979
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素３Ｌ／分投与中の患者のＳｐＯ２が９時から測定状態が不安定で正しく測定できていなかったことを１０時に他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73CE28988D2B0004
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始後、医師が電気メスを使用した。その際に出力がおかしいと感じ、医師が電気メスを確認したところ、CUT30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E6FA53FDB120905
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療を受ける患者の体位を保持のための固定具（バックロック）は、放射線治療開始約1週間前に行われるCTシミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C510D94804EF71C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NHF装着中の患者。トイレコールあり、排泄希望あり。夜勤看護師2人で個室のトイレへNHFの装着のまま誘導した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC062695FBE8825EA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃患者より部分浴の希望があり前回入院中もケモ実施中に部分浴を自己にて行ったとのことがあり、確認後、部分浴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCFC778624306803
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソールのアラームがなったため入室すると左手で右上腕の穿刺部をさわっており、返血用の針を半分ほど自己抜針して...
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