事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D3EB99CE80E174
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/13より水分バランスはプラスバランスで経過しており、尿量が低下していた。○/17K高値であった。貧血が進行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041E5808D54402A3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ロキソプロフェン・レバミピド自己管理で内服中。その後胃部不快ありロキソプロフェンのみ中止の指示あり。レバミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E3C36FBF690B9E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/18朝よりバンコマイシン開始。正しくは1瓶を水で溶き1/4量内服のところ、全量内服させてしまった。 申 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B063816C8E56D09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は小脳出血の診断で、２０２１年７月３１日に緊急手術となり、術後、朝８時２５分より集中治療センターに入室して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB6E6886121D106
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
91歳、女性。肺炎で入院。寝たきりでADL全介助、自己にて体動されない方。 10時にソルデム3A（ヘパリンNa...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11396E955783142B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/7日夕分のC管理であり。ファモチジンを持って行った時に床頭台の上にファモチジンが一錠あり本人に確認したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H211B44D59A6D7FBB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号１５００ｍｌに点内のノボリンは１６単位混注した点滴を６３ｍｌ／ｈで投与していいた。１４時の時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28408BDB49EC932A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ管理している方。夕食時、内服カートの処方箋を確認した際に、夕食後のグリメピリド錠１mg１錠がセットされていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362863C489F548B0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：20 ラウンド時に点滴確認すると持続点滴のYDソリタT1号輸液500mlが空になっているのを発見する。 最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H369CB625F805890E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血と慢性心不全で入院中の患者。日中にソルダクトンとフェジンを静注で処方あり。それぞれ混注投与禁止薬剤で...
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