事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
150件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A89E951AA6CC81
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理中。ナースステーションへ歩いてこられ、「薬の袋を開けたら、薬が転がっていって探しても探しても見つから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041E5808D54402A3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ロキソプロフェン・レバミピド自己管理で内服中。その後胃部不快ありロキソプロフェンのみ中止の指示あり。レバミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0513BF0DD7207786
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MDtwinで入院中の患者に対して、夜勤者より21：30頃「混注」の依頼があった。ポケットチャートを持ち、薬作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063C4ABE04FA1986
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該日、責任番として勤務していた。 朝入室患者のラウンドを行った際、当患者のNHFの温度表示が39.1℃であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084BE42956CD7443
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：00 持続点滴のソリタT3、200mｌを交換した。輸液ポンプを使用していたため看護師2人で点滴内容、流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5A2FF33EBF369
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事が再開されたにもかかわらず食後の14時に血糖測定をし、食前の血糖測定を実施しなかったインシデントを起こした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A543FC4086614D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸障害と炎症反応上昇のため、抗菌剤をＶＣＭ＋ＭＥＰＭにエスカレーションすることにした。医師１がＶＣＭ投与良を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0378B3938B6DDE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に内服する予定のクラリチンドライシロップ１％が内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD844083C24237B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の照合を夜勤リーダーと確認した。２錠を朝・夕内服の指示を見誤って朝に２錠だと勘違いし麻薬を金庫からだし、担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1013AA6958100518
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貧血、消化管出血の疑いで前日に緊急入院した患者。緊急入院時に受け持った看護師は自宅では内服忘れがなく自己管理可...
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