事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001CA020ADC34C2B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
形質細胞性骨髄腫で入院中の66歳女性の患者。抗癌剤治療の目的で加療中。11/25、Dd療法1日目。主治医指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B84EA972F4424E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクテムラ点滴静注用80mg 4mLを2V注文するところ、1Vしか注文しなかった。 外来で投与する際、看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D3EB99CE80E174
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/13より水分バランスはプラスバランスで経過しており、尿量が低下していた。○/17K高値であった。貧血が進行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D968686DB72A3
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
健診胃X線検査にて、患者登録を怠ってしまい、前回患者の名前で撮影をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0464C3543C4B3618
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト持続皮下注射中。呼吸困難時の早送り実施の際に、シリンジ交換が必要になりポンプにセットを行おうとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A7C7F86455989D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
レバミピドとカロナールを1錠ずつ多く内服した可能性があり、主治医報告し夕分のレバミピドとカロナールはSKIPす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054CD42F80E923DC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが脱気されていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061A6D4BE23176B3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にメロペネム0.5g1瓶+5%糖液100mlキット:50mlのオーダーがされていた。 HD中であったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0700B0B04500044A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07753EC02A56E2DB
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
胸部座位、臥位のオーダーであったため、胸部座位と腹部臥位と思い込み撮影をおこなった。撮影後、主治医に確認すると...