事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
288件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001A1C1633717205
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師ＡとＢで患者数名を担当しており、そのうち女性患者は２名だった。看護師Ａが昼分の内服薬を確認して担当患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ABE70AD1D1ED0F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連結管を使用しサブパック３つ連結していたが、最も患者側にあるサブパック（１１／４ １）と記載）が開通されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031958FF419BC32C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日９時頃に硝酸イソソルビドテープの貼り替えを実施している。９月２３日９時頃に硝酸イソソルビドテープを貼付した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0346A953B40DAB28
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でボンビバ錠の所、同効薬であるリセドロン錠を誤って調剤。 監査でも見落としてしまい患者へ薬が渡り、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0391D6C8AF6BE667
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎移植２５年目、腎機能低下あり、精査目的で入院中の方。８／５の朝、清掃員の方が患者のベッド周囲で１包化された夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A4D3F12A698E35
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２０ 日勤看護師が薬袋の差し替えのために訪室し、薬袋を確認したところ朝食後薬のプレドニゾロン、バイアスピリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A7E9893AE568DF
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
再生ドリル内（保管場所）に日付（滅菌日、有効期限）が書かれていないまま棚にあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049BE163C136A082
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
細菌検査用の関節液検体に、「患者A」と記入されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E3C36FBF690B9E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/18朝よりバンコマイシン開始。正しくは1瓶を水で溶き1/4量内服のところ、全量内服させてしまった。 申 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059491C1EE2C06F9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時３０分ケモセンターより調剤薬が届いたため看護師２名でＰＣとレジメンを使用し、点滴のダブルチェックを行う。...
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