事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
244件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004AE918B5E15CB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬より内服していたシクロスポリンの次回処方が処方されていなかったが、 定期配薬の照らし合わせで気づかず、処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005FE50EB678C6E3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎、COPD増悪にて入院中の患者。安静のため欠食となっており輸液ポンプ使用し24時間転々来施行していた。入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C581571309A3AA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は急性膀胱炎でバナン錠を服用していたが、薬剤が切れた後からはトスフロキサシントシル酸塩錠へ変更の指示が出て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033C2411B13F726B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：００頃キュビシン静注の投与前フラッシュとして生食注シリンジ１０ｍｌの投与を他看護師に依頼し、実施したこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06729D8862661227
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦの側管からナファモスタットを１２ｍｌ／Ｈ・ＣＶラインよりミダゾラム６ｍｌ／Ｈで投与中、両方の薬剤の残量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08ED1D5F38D0A857
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
前日のカンファレンスで中止することになっていた導尿を実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09614FE9BDB6DDB5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１２の２１時からの点眼投与を行えていないことを、翌日朝９時に発覚。点眼薬は看護師管理で行っていた。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1AAA3C81A92B27
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／27 16：00頃 当事者が１４：00より患者に電気毛布の使用を始めたが、電源が入っていなかったこと、ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2F36A5EF881EA8
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
THA（ALS）MDM社。初めて使用する器械で、金属ハンマー、骨頭抜去器がないため業者確認し、使用するとのこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C013101B9F2C92C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴台から受け持ち患者の点滴を児ベッドサイドへ持っていった際に、他患者の点滴トレイも一緒に持ってきてしまった。...
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