事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
228件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0161ADCF8A6DC46A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与のオノアクトがクランプされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0406E704F15BCB97
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻からの経管栄養が指示されている患者で、他スタッフが経管栄養の準備を行った。容器に必要量の製剤が注がれており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A9F57227A5AF2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターの未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060EE408472B0C99
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／３０、内服レベルＤ管理患者の経管での夕食後薬を投与し忘れた。夕食後薬にアスパラカリウム散とサムスカ顆粒があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0670F9C7614D7F54
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の観血的整復固定術でターニケットを使用した。開始時指示の加圧がされたことを確認し手術を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EB65AB16415E81
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
検尿予定の尿を破棄してしまった、Nsに伝え時間経過後再度試みたが採尿できず日勤へ申し送った
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F0ACA1AA006A28
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニアで入院中の患者。 透析日であり、夕食を19時に延食。受け持ち看護師が夕食配膳しようと病室に向...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0728FF28866ADFDF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食直前に3錠ずつ内服されている患者様。与薬担当の 看護師より2錠しか配薬カートにセットされていないと 連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A3AFC22A9173A82
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴準備時会計ファイル内の注射箋の日付を確認し、別看護師と一緒に薬剤ダブルチェックを行った。本日（○/23）と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6133C037E2F788
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2021年10月4日午前11時50分頃、スタッフが患者Aの配膳をしたときすでに患者Aは主食のみ食べていた。食札...
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