事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0274CBD9A374BA75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より助産師に「抗生剤3日間出します」と指示あり。オーダー内容を確認後実施した。 翌日切迫早産の患者に抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB49C8FB3899EE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の圧立ち上がり時間が医師指示では０．１秒となっていたが実際の人工呼吸器は０．１５秒で設定されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0502CDB4098D7A25
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月1日朝〜3日夕までセフカペン内服の予定であったが10月3日昼に飲みきってしまったと報告あった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0629F884D1ECAF9F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退室時、当該患者の内服の中に他患者の内服が混在した状態で病棟看護師に渡した。その後病棟看護師より連絡があり、上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E8AA97B2CA52E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前薬のツムラを貼っている台紙が患者Aと患者Bのものが入れ違っていた。患者Aも患者Bもツムラを内服しているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B063816C8E56D09
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は小脳出血の診断で、２０２１年７月３１日に緊急手術となり、術後、朝８時２５分より集中治療センターに入室して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA50C1F8652169F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧・脈拍低値あり内服調整中の患者。血圧・脈拍に応じて内服スキップの指示あり。定期内服と頓服で同様の薬剤処方あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D01B45F2C7F9CD6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時にオキシコンチンがあるが時間を見ていなくて忘れてしまっており、日勤の先輩が気づいてくださり与薬わすれにはな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D4467BBAA40E068
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用時の廃棄部分が患者の背部にあった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC23E927EC81ECE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月14日の夜勤帯で起立困難にて入院となった患者。持続点滴中であったが、夜間の入院であったため、医師指示の注射...
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