事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1EC6CD2BDC58AB
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIOTRONIK社製の植え込み型心電計(ICM)BIOMONITORIIIが植え込まれた患者様で、MRI撮像...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191A2F15F98E076A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
発熱、SPO2低下あり搬送されてきた患者。酸素化不良のため酸素経鼻1L開始していた。放射線科より胸部CTに呼ば...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2161A013F5D5344D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左手CT(腱もみたい)のオーダーにて 腱がみたいときは通常120KV→140KVにあげて撮影するところを通常の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36789753957BC9A2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓のMRIを施行する際、誤って検査に必要でない造影剤を開封した。検査前に不要であることに気づいたため、患者影...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39FB3FBF29966E5A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:50右手首橈骨側にルート確保し造影剤ガドビスト静注1.0mol/7.5mlシリンジ投与中に2ml程度血管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FB822B9BA59A863
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
便潜血陽性で委託にて注腸検査を受けに来た患者。 委託検査の方は、検査前に研修医が問診を行い、オーダーを入力する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58F4DECCEE7355D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
みぎ穿刺後、位置で滴下速度変わる。痛みや腫れが無いためそのまま検査続行。撮影の為、両上肢挙上すると滴下不良にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AF20C56BB3F8DB2
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
10:15 患者AのオーダーをCT装置に転送し、患者AをCT撮影。 10:20 患者Aの撮影終了。しかし、この...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0DAFEC2E75DC698
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
撮影部位の左右間違え(すぐに気づき再撮影)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4B13EAFC9268933
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:20看護師が既往歴確認後、ブスコパン筋注し注腸検査開始。11:05 TV室放射線技師より電話連絡。注腸検...