事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097201F1CD18A51E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からオレンシア皮下注１２５ｍｇオートインジェクター１ｍＬの指示があり、家族が処方箋を院外薬局に持って行きオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2F457C0A50E4E4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消化器内科通院中の患者。膵癌と診断され、外来で化学療法継続されている。○／２７に集学センターで化学療法を受けら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E37D2683A968E26
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より患者に対し筋肉内注射サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット３０ｍｇが１本実施指示があった。本剤は、キットとな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7106B8432758C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来でアナフィラキシーに対し治療中、入院準備進めるため病衣へ更衣していたところ、ストレッチャーの頭側がガタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100111B273298176
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
助産師Ａが、当該患者の妊婦健診受診前にノン・ストレス・テストをするため、胎児心拍数モニターを装着した。２５分装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B19A2A323D329C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー（顎位を記録する装置）の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E9E7C3FA7E8C98
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RAM+PTX 4クールの1回目の投与順番が間違っていることに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3C0A83DEFFF2EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実際には３本中２本目のキイトルーダを１００ｍｌ／ｈで点滴中であった。しかし、まだ１本目の点滴中と思い込んでいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202934283A92018A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下の胃カメラの点滴の末梢持続点滴と、末梢ルートからのワンショットの指示を内視鏡下局注で出してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21011198A36CDE45
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
歯科外科処置前に血圧測定のため、受付で当事者が患者の名前を呼び測定を行った。その後、処置の担当衛生士に内容を引...
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