事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072E9753063A8030
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法中。シスプラチン交換後のダブルチェックに行くと、薬液が混注口から漏れている。追加ルートを穿刺し漏れを止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3C0316122FA216
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
10時44分、逆血良好を確認し、オキサリプラチン(抗がん剤)開始する。副作用で血管痛あるためホットタオルとHO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9793CAEB3C104E
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
患者間違い:心電図 救急隊による心電図送信
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H420723F47160AC95
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法の予定があった患者が、データ上本日は中止となり薬剤部へ連絡したが、急遽施行する事となりベッドへ案内した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C4AB3B984C3AAE2
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
外来化学療法室初回利用、SOX療法施行。点滴終了近くに目眩があったが消失し、患者はベッド上で帰宅の準備をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68DCD211938A246C
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
6時間尿量200ml以下でソルラクト負荷の指示があり、6時間後破棄した尿量が200mlだったため、リーダーに報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7311B627F08529BA
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
卵巣捻転の38歳女性。 卵巣腫大を以前から指摘され、Opも勧められていたが2回キャンセルしている。 5/1未明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92F198109E1132D9
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aの母子手帳に患者Bの体重・血圧を記載した。記載後、直ちに誤記載であったことに気付き母子手帳に二重線を引き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EA743F0A488B2CC
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
帳票患者間違い 麻酔同意書
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3C8BC3E94BC09FF
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aのカルテに患者Bの書類が取り込まれていることを医師が発見。病歴保管書類を確認すると、患者Aの書類に患者B...