事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0842DD58E815AF1C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後腹膜鏡下みぎ腎尿管全摘除術時、手洗い後清潔の状態で手術用物品の準備を行っていた。 外回り看護師から手術に必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E13433265C101
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B19A2A323D329C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー（顎位を記録する装置）の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185C4BA119E20BB6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／14の17：00頃、眼科手術で単品器械「シグネチャーIOL」を準備するために滅菌パックを開封したところ、単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8F803E34251E6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー装着中。 人工鼻使用していたが加湿器も挿管モードで併用されていたことに気づかず、そのままそ使用継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204502031971E477
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2330526BF5212FA8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／10の8：30頃、単品器械「オリンパス10mm0°スコープ」と、単品器械「オリンパス5mm30°スコープ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H247805DF68682945
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
もともとオンラインHDFを行っていたが、発熱を契機に個室管理となり治療をオンラインHDFから血液透析（HD）へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H283BC84C7A200186
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinciの通信用LANが誤ったLANポートに接続されており、正常に通信できない状態で当直者により前日準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D59CFB141C16CEB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セット展開時、清潔ライトハンドルを準備し忘れていたが、そのまま気付かずに手術が始まった。しかし、途中で執刀医か...
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