事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06150DFDF5DFB2EF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯ電極のコードとイリゲーションチューブを２−０シルクで結び、まとめていた。 片付けの際、２−０シルクを除去す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1439FDD468A9C35F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶのウォータートラップ側の回路が破損していたのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8F0A2F7AA1F906
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者搬送のため、救急車内の機器確認を行ったところ、吸引器に接続されていた吸引チューブがそのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30BC3BD913F5C175
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が患者のリハビリテーション実施のために病室へ伺った際、エアマットのコンセントが抜けているのを発見した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E02EA647D688990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定の際に持ち出したキーパー２の内容量が規定量に達していたため、BOX破棄をしようと持ち上げたところ、上蓋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC2A6EBCD34F4C5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で、当患者の受け持ちとともに吸引などの処置に入っていた。 8時頃吸引後に手動カフ圧計をカフ圧チューブに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H568DB086F7CEA17F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第1アンギオ室で消化器内科の血管内治療が終了し、患者が検査台に臥床していた。A看護師は退室のために、患者の左下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H679D3721B505D40C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の液晶パネルが破損しているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F6074B9A4C639A3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨髄採取術中に、穿刺針が抜けずに破損し、もち手のプラスチック部分が穿刺針から分離した。腸骨に刺さったままの穿刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72DB8142D2689E7A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私が透析センターで翌日に血漿交換予定であった患者の血液浄化用機器（ACH‐シグマ）、膜型血漿分離器、血漿交換用...
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