事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01179B5D3FCB0796
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8B37E9A7097030
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のセンサーが鳴らずに車椅子に座っていた。センサーのスイッチはONになっていたが鳴らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA1A0E545F03DFA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急室のストレッチャーの酸素ボンベの目盛があがっていたため確認すると流量計のガス抜きができていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D261580C9E3430C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コイル術終了後、患者をベッドに移動するため管球を動かした。近くに点滴スタンドがあったため、看護師に移動するよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E34739A9B1649B7
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの装着忘れ発生。シャワー浴の際に心電図モニターを外し、電源をオフにした。その後、セントラルモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC4D09976415451
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F394FB957E455AF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器SERVOの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102116605230F2CD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夕の定期注射実施時、輸液ポンプの下のねじが緩んでいるのにきがつき、固定し直す。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13093CC7A557D1E5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを2台使用中の患者。1本の点滴台に2台の輸液ポンプを設置していたが、1つが高さ調節ハンドルより上に設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134090BFB811ABB1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
COVID19感染後、リハビリ目的にて入院となった患者。サイドセンサーを使用しており、5時30分にポータブルト...