事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028F95AA3AECD3A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD24E817669046E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時2本穿刺施行その際に採血も実施。通常通りに開始し透析も問題なく施行されていたが回収者（CE）が終了4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14280E7CB687A74B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時や移動時は酸素ボンベ２Ｌ使用の指示がある児。 酸素ボンベ２Ｌに設定し確認してもらった。担当看護師が酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307BDA7CDD8E49BC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急OP終了後、手術室内の清掃を行っていた。顕微鏡を運ぶため、顕微鏡の首部分の定位置まで動かした。 後方が見え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A180AA10DAFF4C6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｖ60専用マスクの間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66CF1F212F4C4098
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
神経伝導検査を実施後、機器を片付ける際に刺激電極を落としてしまい、電極周囲にヒビが入った。 刺激電極の使用は可...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E061FDF0E126D91
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8022331EC3D1A1FF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はICU・救急救命センターの呼吸器ラウンドを行っていた。ICU側の呼吸器ラウンドはすべて行ったが、救急救...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE76B86DFC646132C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
00号針をマイクロ持針器に把持し、2‐0バイクリルを付け執刀医へ渡した。執刀医が硬膜に糸針を通した後に「ピンッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6B2A2481BCD3855
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの主電源入れ忘れ
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