事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0011840D97FF0E33
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎに日勤帯から準夜帯へ呼吸器設定の申し送りをした際に朝の申し送りではSIMV＋PSであったがPS／CP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01BDBB7027B95A69
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アレルギーの確認が出来ていない患者に使用する器械の準備（展開）中、他の患者の器械準備でラテックスに接触してその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0414AE3FF30E1D9E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹手術前に審査腹腔鏡を行おうとカメラをセッティングした際、画面隅に影を確認。カメラレンズの破損が発覚した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06848B6B13658AD1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ｍｌ／ｈの指示を、15：00交換時、5ｍｌ／ｈで追加した。18：00のロング日勤者が気付き、ダブルチェック後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E13433265C101
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2F8F54D1713A19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B19A2A323D329C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー（顎位を記録する装置）の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116EBD0C7170C9A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に除水設定を4時間から4．5時間にて変更したが補液量の設定を変更しなかった。 後に列担当者が気づき総...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C50DE57B8DFEC8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４月２２日午前９時５５分、外来にて根尖部の確認のためデンタル撮影を主治医が行なった。フィルムを現像する際、ホル...
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