事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062584B54646ABC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者をPACUへ迎えに行った際、PACU看護師から手渡された用紙の記載内容とIV−PCA本体の投与内容の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DF8D5D6EEED359
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師が、それぞれ別の術野で11−0ナイロンの針糸を使用してリンパ管吻合をしていた。A医師は吻合を終えたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01179B5D3FCB0796
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30頃、前医より救急車で当院に転院の為来院する。カルテより点滴が入っていることは認識していたが、内容の把...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F82A3E337C2E6F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術(XLIF)の器械出しを担当した。初めは、後方固定術を行い、サージエアドリルとダイヤモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FFDD197D0ED5ED
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSでと当院フォロー中の方。 1/5NPPV導入評価目的で入院。 入退院を繰り返しており、前回退院時に訪問診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0216AE883C56DE9E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素=3.0L/分で投与中の患者を転棟するためにストレッチャーへ移乗した際、受け持ち看護師から酸素チューブを受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028F95AA3AECD3A6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CA44014A57A536
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性呼吸不全のためNHF療法中 10時半頃 リハビリより、NHFのアラームが鳴っていると報告あり。訪室すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038985B69A06918C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前点検としてCEが始業時に麻酔器および周辺機器の点検を行っている。また点検後に不備が無いかを別のCEが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2F8F54D1713A19
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前に、器械だし看護師が医師に確認した上で内視鏡スコープを清潔野で受け取ったところ、始めから内視鏡スコー...