事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072724E073A04968
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術を要する患者の手術依頼を受けた際に、診察医に2種類の眼内レンズを用意してもらうよう伝えた（嚢内固定用な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5236CE083D060D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1E6045500E9C2C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の麻酔記録を入力する際、誤って違う患者氏名を選択して記録をはじめてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190D945EB47721A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者。１０／２８よりウォーターシールで管理していた。８：３０情報収集時に一般指示に「１０／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0908021AA71978
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の器械出しを担当していた。看護師Aがカウント用紙を捜索していた。手術に使用し、最終カウントが済んだ分は、赤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C4CCACF5124AFEC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法室における、同じ病棟の患者の心電図モニター取り違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB51EBA015BF07F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞のため挿管し、呼吸管理を行っていた患者。継続した呼吸管理が必要であり、前日にモード設定を変更し本日気切予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59505E2FD1BF71A9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い ４分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70B26983CEB45421
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のフィルター交換頻度を間違えた。
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