事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E13433265C101
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命から転棟した患者の加湿器のアラームが鳴り、確認するとチャンバー内の水が少なく滴下されないため連絡があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF97FA69E029ED5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
移動ワゴンに載せた空の点滴などを汚物室で処理していると、ワゴンに使用済みのサーフロー針が2本載っているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39EB85AAD0B78E49
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気ができていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A70BCC6CFA52FF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心不全・肺炎にて救命病棟入室中の患者。 2/16日勤帯の受け持ちであったため、9:30頃病室で環境整備をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D7C5BFB12B1D26D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベが脱気されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54C1C33736B83F65
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み術後、リハビリ目的にて転院となった患者。ペースメーカー手帳には、DDD60/130と記入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6051FAD380EFF797
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気忘れあり
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H784BA03EE0B7CD23
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命ICUは休日でも呼吸器ラウンド実施している。だが、スタッフは平日担当しているスタッフではない場合もあり、エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79EE6DBBC7BFC062
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021年7月1日19時頃夜勤帯で入院対応を行った。その際、入院対応の手伝いを行ったが、相手の夜勤スタッフが患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8022331EC3D1A1FF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はICU・救急救命センターの呼吸器ラウンドを行っていた。ICU側の呼吸器ラウンドはすべて行ったが、救急救...