事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DD1B863578CD764
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2020年12月22日(火)午前9時5分頃、全身麻酔導入後、患者に対し補助呼吸を試みるも行えなかった。下顎挙上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9A2238A787F6E6B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IMPELLAの圧バッグに接続されているルートが耐圧ルートではなく、側管点滴用ルートであった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H556D0EEDAD7D11DA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021年1月2日14:43該当患者にCHDFを開始した。2021年1月3日、15:30頃、担当看護師よりIC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D9E36FEDF39FB83
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術が終了し、片付けを終えたところにサプライから眼科で使用するインジェクターの白いキャップがないと連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D2CBAFDF921F4E1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
再発胃癌に対して化学療法中の外来患者。 診察後、末梢ルートを確保しサイラムザ+アブラキサンの投与を開始した。サ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC05288E56985B340
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
家族より認知症の可能性があると情報を得ていた。3時より右シーネを外す行動がみられたため、両上肢の抑制を開始した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0DAFEC2E75DC698
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
撮影部位の左右間違え(すぐに気づき再撮影)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BAFD303CE019FC
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アークティックサンのパッドを右大腿に装着するさい、右大腿部はIABPが留置されており、ルート固定により、冷却パ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9980F8059BE73686
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓外科手術の準備中、外回り看護師の補助をおこなっていた。外回り看護師が麻酔科の介助を行っている時に、自分一人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D6993496D2A1CBA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
COVID‐19に対し、エビタNHFモードで管理していた。当時設定50%40L 5/19日勤で受け持ちをしてい...