事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09163EDE18073C83
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い 易消化御飯⇒易消化全粥ムース
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1697593BA9B543E3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8日夕食の電話連絡で患者Aの食事が欠食になったとあり欠食にした。オーダー取り込みで患者Bの食事が病棟からICU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2614FD9A8828AEB1
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
5/4 19時にアレルギー情報「グレープフルーツ」入力されたが、食事再オーダー実施していなかった為アレルギー情...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A867EB87CEB75D7
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
音がしたため、見ると壁際に側臥位で転倒をしていた。呼びかけに反応なし。口をかみしめている。唾液の貯留有り。側臥...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BA491B5D6B12FD
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食の食札の差分印刷後、患者の苗字だけで確認し、本来であれば同姓の違う患者の食札を引かなければならないところを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H389DA39DA5C3C0A2
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
袋に名前が記載されていない冷凍母乳があり、Bの患者ラベルが貼られた空箱の下に落ちていた。袋を開けて名前を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F9ABB1220C3F159
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い 誤配膳 ムース食⇒キザミ 同名であった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H407AD4CDE68E8BC2
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
リクライニングチェアで末梢ルートよりパクリタキセル単独療法を施行中の患者。パクリタキセル投与中にチェアから滑り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B7316B7407C9F60
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9:45頃、穿刺を行っていたところ、隣のリクライニングチェアから衣類がこすれる音とドンという小さい音が聞こえた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82B9448A8892D13B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・配膳時の患者間違え