事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
230件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA81CCDB96B712
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肘関節内骨折、1／12に左人工橈骨頭挿入術が行われており、シーネ固定している。トラマールOD錠25mgが毎食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EDAFD64335E4E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴が変更になり、取り揃えをしたたため、混注して欲しいと取り揃え者から依頼があった。 ポケットチャート、ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210497A29CA1797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは本来、4／7朝から開始すべきプレドニゾロン5mg（不均等３-２-１）を、4／6夕食後にプレドニゾロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025F58DAD26B4C19
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左転子部骨折、右大腿転移性腫瘍、既往に乳癌、肝メタ、COPDのある患者。 22時、0時ラウンド時、点滴滴下確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B70D0ACA759F9F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予約があったが予約がされていないと判断した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05CFFB8E0E420D26
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は５／１７即日入院・緊急手術後で、朝７時台に入室していた。当日１３時より飲水のみ許可されていた。日中に精神...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E828577014421E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から排液指示量超えた場合ソリタＴ４号２００ｍｌを６時間で投与する指示がだされていた。 日勤で排液量分の補液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0820124E7ABD9C28
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハイカリックRF500ml＋ネオアミュー200ｍｌ＋ダイメジンマルチ＋エレメンミック2ｍｌ＋塩化Na補正液20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C32DF7CC025B55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aが昼食後薬を確認の際、患者Xの内服を患者Yのケース内（カロナール２錠）にいれた。それに気付かず看護師B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099F91273DB73B62
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯でERより脳梗塞で入院。ヘパリン点滴が繋がっていた。 朝神経内科担当医より主幹を残破棄し、アルガトロバン...
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