事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08759534EF5B71E6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術術後５日目の褥婦であり、血圧高値のためニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを朝・夕食後に内服していた。医師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2C0B943304317C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯10時に患者に対して、中心静脈カテーテル内にエルネオパ1号輸液を投与開始した。繋げる際に、高カロリー輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F00F4CA831DA686
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与 カルテから検証できず1錠の指示⇒2錠内服？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5D28F569F5879C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来化学療法にてテセントリク注を生理食塩液２５０ｍＬに混注後投与している。当日、調製時にバイアルから抜き取った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E58CC38E53714F3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癒着性イレウスで絶食補液管理の患者。１２時ビーフリード投与指示あり。１２時２８分に双方向確認し準備したビーフリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47942FA80521E166
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホジキンリンパ腫で化学療法目的で入院している患者。化学療法の影響で嘔気の副作用あり、メトクロプラミド（毎食前）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E092B3CFA6E69F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H731EDC2C1B1E99F3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76124C0BF6951150
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプを用いて抗生剤投与した後、流量変更せずに本体点滴を再開していた。輸液ポンプの気泡アラームが鳴り、過剰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EF1350A3FE24E90
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服薬の空袋をチェックしたところ、過剰に内服しているのを発見した。
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