事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006FEC06A6C60D35
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月25日(日)に退院した患者の麻薬処方箋が無いと薬剤部より報告を受け、退院時処方と一緒に伝票もお渡ししてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA81CCDB96B712
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肘関節内骨折、1/12に左人工橈骨頭挿入術が行われており、シーネ固定している。トラマールOD錠25mgが毎食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CABF6F40E2F31F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7月20日15時15分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128B32BDC771281
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●/9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DEACDAEC90EAC7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方内容は小児の錠剤粉砕や秤量散剤がメインであり、当事者(1)はその中のヒート製品の散剤であるプログラフ顆粒の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F71C2695684017
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のOPE後ICUより転棟となった。IVPCA施行中であったため、帰室時に看護師2名で赤シールが貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0364A2A952DAAD4E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B4AB6361BFD6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対し、プレドニン20mg/日、ネオーラル85mg/日を内服中の患者。高齢であることや手指高緻...