事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009A42B128AA2A25
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血後リハビリ目的にて入院中の患者。【向】アモバンの内服あり。12月28日分を準備しようと思ったら、薬袋の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A0D44342337A63
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A5EFBDD52947F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/21に入院し、4/22に全身麻酔下で白内障手術予定。 16:12に持参薬処方を確認。薬剤を整理し、準夜看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D989AEC9F174DA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェック時、薬剤名、薬剤量を声に出し医師に薬剤を見せ確認したが、薬剤の表示名まで相互確認できていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065FC174F080B9D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時分の抗生剤実施忘れを次の勤務者に指摘され発覚した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DDDDFF298C03EC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/2夕から開始となった内服薬の12/3朝分の内服がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07117FE8B4B7FE8D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/4内服レベル3−(3)の患者に、20時ボリコナゾールの配薬準備を行うが、残数が一日分合わない。準夜勤務者全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072FAF0A158DC323
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬の確認の際にマグミット朝・夕分2だが、昼にも準備されていた。ダブルチェックで確認し、昼の分をのけた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077925A9B6CF6843
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5直腸癌にてロボット支援腹腔鏡下直腸前方切除施行患者。持続点滴あり、12:00に点滴交換し80ml/時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084EA939FE81CCB3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月21日、鎮静下にて上部消化管拡張術を行うため、医師に確認し、ソセゴン1Aをリーダー席横の金庫より持ち出し...