事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0191742B228E536A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミキシングする前に処方箋と薬剤を看護師と静注指示のWチェックを行った。その後、薬剤を指示量を吸い上げたが、他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036EC5332B97561D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃カテーテルからインクレミンシロップを投与する時に接続が外れて、薬液こぼれた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045DB3A6FF7EDECB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月21日までの使用期限であったインスリンを期限が切れたことを気付かずに投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04761BE057208CA1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分の勤務が終了し、次の勤務者が巡視に行った際、17時から翌日の9時分の点滴が、0時40分の時点で空になってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056EB50510D9F681
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に内服しているはずのエスタゾラム錠2mg1.5錠が1週間内服していなかったことが定時処方の指示棒を拾った看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E828577014421E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から排液指示量超えた場合ソリタT4号200mlを6時間で投与する指示がだされていた。 日勤で排液量分の補液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06327A7CAB54D0A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬中に処方箋とセットされている内服薬の内容確認すると、夕に内服する内服薬(セレコックス錠錠、レバミピド錠)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063ECA7B05635C64
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月2日9時30分頃転入患者用の配薬箱を準備するため当該患者の配薬箱を移動目的で引き出しを開けると12月1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B21300D9E67D53
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い 500ml⇒200ml
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A4233C5090766
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベタヒスチンを調剤すべきところをベポタスチンのピッキングした。鑑査時にか発覚、患者には正しい薬が渡った。