事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D4497EF0E9E01
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク導入となったが、デノタスチュアブル錠の処方がなかった。 Ca値上昇もなく、デノタスは必要と思われるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FA152F9F023F14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性てんかんに対して他院よりヒダントールF配合錠を服用していた。前医から転入受け入れの際、診療情報提供書に薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022C984BCFDB399B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/22左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028349519F928212
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラールの点滴がいっていたが、ラベプラゾールNa錠も内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DA6B967386F5CA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者に使用したフェントステープを返却するのを知らず、破棄してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0431A3BD3CBFCDC6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞で入院中。既往に糖尿病があり、食前薬を内服していた。そのため看護師内服確認のうえ自己管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0444777A1C047BFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌、多発骨転移、脳転移にて治療中の患者。輸液ポンプにてカリウム入りのエルネオパ1000mlを20ml/hの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H044EFC72D8BA88DA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/27 21時ナルサス6mg1錠眠前定期内服を本人が内服したくないと言われ内服しなかったと前勤務者より申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046C3ABCAD3C566F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月12日外科より1.5g処方1月15日内科より6g処方計7.5g内服予定であったが、看護師の判断で6gのみ配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048B4AB6361BFD6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対し、プレドニン20mg/日、ネオーラル85mg/日を内服中の患者。高齢であることや手指高緻...