事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021E49E2EFCCFC0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理で内服介助をしている方の食直前薬(昼分)ミチグリニドを配薬し、お薬ケースの中に入れたが、内服されない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E295865F2D882
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスポー注射を皮下注する患者が複数にいた。同一のワゴンに複数人のエスポーをおいてGCUを回って順に接種していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0091AC31CDEFB023
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中で内服取り出し練習開始していた。 昼食後にメリスロン2錠内服処方があったが配薬できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C8612CEF8F408
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右後頭部皮膚腫瘍で4/7全身麻酔下で皮膚増悪腫瘍切除術を行った患者。 夜勤業務開始時、18時の抗生剤の注射ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E924A357F1656
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、出棟時ベノキシール点眼忘れ。8:30より、術前点眼があったため、別の看護師に点眼を依頼していた。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0185F4252157BFC8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬グーフィス2錠を配薬しようとすると、11/3までの薬袋がなく、11/4分の薬袋が繋がっている。処方カレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01983CDEC8D0F402
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/3昼、他看護師が12/2夕食後薬のメサペイン10mg1錠が残っていることを発見する。緩和医師に報告し内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022150F8E70059E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/17 16時ごろ受け持ち看護師に処置が重なっており、患者Aの16時の点滴実施の依頼あり。ベッドサイドに点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022C984BCFDB399B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/22左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026DFD870307F0D7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血で入院中の患者。現在内服C管理にて管理している。 6/8 8:45頃ラウンドに行くと本人より「この薬...