事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0F16A764B667437
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のカルテ記録を誤った。(1)ホスレノールOD錠250mg:(誤)1日9錠、(正)1日6錠、(2)カルタン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAF911909A7931F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫に対し化学療法を行い、準夜帯にてIC後翌日退院となった患者。退院後、妻より退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2122169585F9820
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前のファモチジン20mg1錠が内服されていない事を準夜帯看護師が発見する。医師に報告し経過観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34AEA323ECD6B4B8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でアレビアチン散10% 1日量1.7g 1日2回(一包0.85g)の処方をされたが、院外の調剤薬局で一包1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063E7B4DB8103D4F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18、化学療法にて制吐剤デカドロン錠0.5mg 16錠/化学療法翌日・翌々日(2日分)の処方の所を21日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H865F70D6D3D5CC8D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/25に経皮的尿路結石除去術を施行予定。研究用のクリニカルパスが入力されている。12/25の深夜帯のカルテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA51178BA33DAFF02
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
新型コロナウイルス感染症にて入院中で内服管理レベル4の患者。12/27準夜帯の看護師が夕食後薬の準備中に、リポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E248723DEC60894
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より硝酸イソソルビドテープの処方が出ており、入院時、内服は看護師管理にしていた。内服のセットは出来ていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D2CBAFDF921F4E1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
再発胃癌に対して化学療法中の外来患者。 診察後、末梢ルートを確保しサイラムザ+アブラキサンの投与を開始した。サ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FC11A9E9356F459
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月17日予定退院の患者であった。診察後退院され、その後に電話があり、「退院処方の薬をもらっていない。痛くてタ...