事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBD701BF64B9D0DA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PBSCHのプライミング時に、ACD液の気泡センサが何度もひっかかり、チューブを何度セットし直しても改善せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F23A79222902CEB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時、透析機の除水終了アラームがなったため、透析終了前のチェックを器械の表示する項目に沿って確認入力を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC83EA413C8F79F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／16（金）15時頃、病棟担当薬剤師Aは外来血液透析患者Bが4／19（月）より入院にてFOLFOX＋Bmab...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0560835AF698E08
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出勤した際にA液残量が20L以下となっており、急いでA液を作成した。B液を作成するためのBHIにもB剤が補充さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BB2CF2471C94EAA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナファモスタッド作成表に記載する時、患者Bを患者Aと記載してしまった。 別の看護師が表を元にナファモスタッドを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EAD4B98D4C44D63
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の注射が始まったとの訴えで、確認したところ、注射薬指示入力はされていたが、実施入力日が指示入力日の翌日だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDE425E15FD8A9A9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私が患者に穿刺を行い、看護師が穿刺後の透析装置の開始操作を行っていた。通常通り穿刺を行い回路をテープで固定して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC4DDDBE2B816536
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始の為患者に穿刺を施行した後、透析回路を接続した。その後、機械介助者（看護師）により静脈チャンバーの液面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C95C4CF42BA6E46
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
積層型ダイアライザーをリークさせてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H271B8363AF177DC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者は透析中であった。医師の指示によりその患者は低血圧のため透析開始時と透析開始3時間後にアメジニウムを1...
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