事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC227806699B6B27B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
安静保持のために医師がプレセデックスを早送りしたが、循環薬剤と同一ルートであったため循環薬剤も早送りされ、心拍...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC6962E043E762A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換時にエクステンションチューブを外さずに交換をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEA79C77B1A52E0D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時分に５つの内服を投与しなければいけなかったが、１つ内服忘れをした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C1F7DC256484FB4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時にフロセミドの内服指示が出ていたが、当事者は児をあやし落ち着つかせているうちに内服することを失念し３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3E8976C3132E452
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器のトレイ置き場の破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEBCF8E3BD39D8A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時、呼吸器設定が医師指示と異なっていることを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACBB6E06B11A7901
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の検査終了後医師よりサイパップのＳｉｇｈ回数変更とレスピアの増量の口頭指示あり。アクシス上指示が出たこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204502031971E477
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B694C6EF25D577F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶカテーテル ルートの閉塞
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A1F51EA6F730A02
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩水のフラッシュが必要のない時間に生理食塩水を０．５ｍｌ側管静注してしまった
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