事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
306件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF174EE4F7A56EE17
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／7 Vf蘇生後に緊急でCABGを行いICUに入院した患者。4／8抜管後も胃管は挿入されており、4／9昼から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0A9B56334D7F662
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師と2名で指示受けをおこなった。その際、薬袋の記載は1日2回、1回投与量は1mgとなっていた。ToDoの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF762FA03FF321BB1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO使用患者に冷温水槽が装着されていた。 装置を見ると送血温度が表示されていなく、温度センサーも取り付けら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB2E8D7423A9E53
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の静脈ルートが右手背、右前腕、右肘窩3本あった。右手背ルートより、ソリューゲンG500＋KCL1．5キット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F3C3576720593D5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／2 23：00看護師Ａは患者Ｍに実施すべきグリセリン果糖配合注200mlを、患者Ｎへ投与した。23：10看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H804D9A7A7F1F83DA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管し呼吸器Ｖ３００装着後、呼吸器チェック表に沿って回路確認していたところ、呼気フィルターが装着されていないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46D4105384ADA4A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60F2A3DF61B6F095
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１９ ９：００医師からハンプ２０００μｇ＋蒸留水４０ｍｌを０．０２γで投与開始の指示をしたが、０．０４γで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D7C9E932A893EA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与 ドプスOD錠100ｍg
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF23F616C8E87F6EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベル間違え
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