事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C71F194E49FC43F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時返却した持参薬に患者間違いの薬剤の混入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88B13F5E33380B48
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師Aが病棟のストックからオイラックスクリームを取ろうとしたが、オイラックスクリームがなくオイラックスH...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC408762B37B4326F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
希釈指示なかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94F1EEDB9BCF80E6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝10時にフォルテオ施行。詰所に持ち帰り、冷蔵庫に保管せず本人処方分の注射針のBOXに入れてしまっていた。夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2C6BF96556B0F74
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脛腓骨両果骨折のため入院し、骨接合術施行後の患者。 離床開始したら内服D管理の検討をとの掲示板あり。前日から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C3F560FB168CA26
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
65歳男性、悪性症候群疑いで入院。全身状態不良のため、ベッドごとナースステーションに移動し様子観察している。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD159695EDFB093D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00セフェピム塩酸塩静注用1g 0.5g+生食100mlの指示あり。看護師は本来、セフェピム塩酸塩静注用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FD10DECEA887368
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/6にcovid‐19にて入院した患者。covid‐19治療のためデキサート投与が必要であったが、当該患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CCCCB2C6A5BB0AE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
23:00エクストラニール1.5Lを投与する。 6:00排液3840ml(除水+2340ml)であったため、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D0F7C5FAEACB3FA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/1の日勤帯14時前に右側頭葉皮質下出血にて入院中の患者。 他患者の配薬のため、配薬カートを確認すると、該当...