事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3228BF87EE63D228
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者の受け持ちをA看護師が行っていた。この患者にニトログリセリンの投与指示が出たためB看護師が準備をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663A016761FDB0BB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
76歳男性脳出血にて転院搬送された。医師は紹介状にも内服薬の情報はなく、妻からは前病院で薬手帳を渡し返却が無く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189588F3BBE527
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DBC459E731D276
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で生食５００ｍｌを点滴中の患者に２本目の生理食塩液５００ｍｌを２００ｍｌ／ｈで投与する指示を受け、滴下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42C6287900525A00
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急車で搬送された患者が処置室に到着し、モニターを装着しようとしたところ、モニターがしっかりとはまっておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CDA008B7753ACCE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全症状増悪のため、救急センター入室時の血圧１８０／１１０ｍｍＨｇ、Ｐ１０７回／分であった。左手正中から生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E3F490D977F6CC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血疑いの方で当院到着時収縮期血圧１８０ｍｍＨｇと高値を認めたため、降圧目的に救急上級医より降圧剤０．５ｃｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B6509B0B2D0ED8
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
救急外来受診の患者の１２誘導心電図の際に、前患者のＩＤのまま検査施行してしまった。確定前に他看護師が発見し、デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D47F978CB99A7CE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量３００ｍｌ以下の時フロセミド投与の指示がある患者。２２時の尿量２３０ｍｌ、６時の尿量２００ｍｌと指示範囲内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB78AE84802407D2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＶＩＤ重症患者。ミダゾラムの持続投与につきスケールが設定されていた。濃度変更されていたが、以前の濃度のまま...
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