事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2C47C7179E08B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。（この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた） 呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13093CC7A557D1E5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを2台使用中の患者。1本の点滴台に2台の輸液ポンプを設置していたが、1つが高さ調節ハンドルより上に設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B07362C4DD26791
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に中材担当であった。その際。コンテナにオペに使用する器材をいれ、オートクレーブをかけた。しかしオペ当日の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204502031971E477
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放式保育器にいる児の、呼吸器の回路交換後に回路のエクステンションチューブを外さず経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4537918467E344
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／2夜勤帯で患者を受け持っていた。 18時すぎ、吸引をしようと思い圧をかけると、今までになく圧が強い状態であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E4304BEA1767B0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／11 14時30分AMIでIABP挿入しCCU入室。夜勤で申し送りの時もへIABP設定確認しヘリウムガスの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35EC704798087036
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術術当日の患者へ対し、術後準備でベッドサイドの心電図モニタ−を用意した。セントラモニセントラル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF42D3D478D0201
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時、PTより赤外線センサーがたたまれているが、この使用の仕方でいいのか尋ねられた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4381024C6262C488
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シーツ交換時センサーが正しく敷けていなかった。2件。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6A60135C6AEEFE
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時カテーテル検査入室。 17時15分カテーテル検査終了しNICCU帰室。 帰室後から準夜帯看護師が児を対応...
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