事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F71C2695684017
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腎部分切除術のOPE後ICUより転棟となった。IVPCA施行中であったため、帰室時に看護師2名で赤シールが貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022C984BCFDB399B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/22左内頚動脈狭窄症に対するステント留置術を予定している患者。手術当日の朝、術前チェックリストとカルテ内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070D78C87E853DE6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液製剤の製剤番号シートの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BEA620339D93FA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オキシコンチン20mg1錠内服した40分後に患者が嘔吐してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D7546F417FD61E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・夕食後薬を過剰内服したか、紛失した可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B31C00898FC1B69
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
下垂体腺腫の術前検査目的で、2021年7月6日に内分泌・代謝科に入院となった患者。 入院後高血糖、HbA1cが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8C3F9AF5BB9927
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/4の11時頃につないだ持続点滴オーダーが実施になっておらず、同日20:30に主治医が点滴オーダーを変更した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B5B5785691859
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
休薬日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D57B4D381E509CC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後に抗生剤が飲みきり終了で処方されており、服用中に退院となる。退院後服用する場合は退院処方に切り替えとなる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6C7F6A8A5C70C8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
L日勤の夕方より患者を担当した。その日の日勤帯で食道癌に対する放射線治療が再開となった。中止中に嚥下痛に対して...